Author: КонсультантПлюс

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. № 108н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения
по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством,
в связи с изменением места жительства
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства.
1. | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество)
2. Адрес нового места жительства:
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, поселок, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Телефон (с указанием кода) |

Адрес электронной почты |
3. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Прошу | | вручить/ | | направить ^* мне один экземпляр уведомления о регистрации в

^* Нужное отметить.

территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства.
Подпись заявителя  

Дата  
(Число, месяц (прописью), год)